肛瘘临床诊治指南
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肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道,常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成,主要与肛腺感染有关。中医称之为“肛漏”。
【诊断】
一、临床表现
1、症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。
2、局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及条索状硬结及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节;可大体评估肛门括约功能。
3、辅助检查:
(1)探针检查:初步探查瘘道的情况。
(2)肛门直肠镜检查:与双氧水或亚甲蓝(浓度)配合使用,可初步确定内口位置。
(3)瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂,尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。
(4)直肠腔内超声:观察肛瘘瘘管的走向、内口、以及判断瘘管与括约肌的关系。
(5)CT或磁共振成像:用于复杂性肛瘘的诊断,能较好地显示瘘管与括约肌的关系。
4、肛瘘的分类:
(1)国内分类:
A.低位肛瘘
低位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部,与皮肤相通。
低位复杂性肛瘘:有两个以上内口或外口,肛瘘瘘道在外括约肌皮下部或浅部。
B.高位肛瘘
高位单纯性肛瘘:内口在肛隐窝,仅有一个瘘道,走行在外括约肌皮深层以上。
高位复杂性肛瘘:有两个以上外口,通过瘘管与内口相连或并有支管空腔,其主管通过外括约肌深层以上。
(2)Parks分类
肛瘘的分类取决于瘘管与肛门括约肌的关系,分为:括约肌间型、经括约肌型、括约肌上方型、括约肌外型。当瘘管穿越外括约肌的30-50%以上(高位括约肌间、括约肌上方、括约肌外方),女性前侧瘘管,多个瘘管,复杂性瘘管,或伴有肛门失禁,治疗后可能引起肛门失禁的肛瘘均认为复杂性肛瘘。
二、鉴别诊断
肛瘘需与结核性肛瘘、炎症性肠病肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周皮下囊肿感染会阴部尿道瘘、骶尾部囊肿或畸胎瘤合并感染脓肿、藏毛窦感染、直肠子宫内膜异位症、巴氏腺囊肿感染等鉴别。另外,不常见的结核或放线菌感染亦可表现为特异性肛瘘,临床详细的病史和相关检查有助于正确诊断。
【辨证】
1、湿毒内蕴
肛周流脓液,脓质稠厚,肛门胀痛,局部红肿灼热,渴不欲饮,大便不爽,小便短赤,形体困重,舌红苔黄腻,脉弦数。
2、正虚邪恋
肛周间断流脓水,脓水稀薄,外口皮色暗淡,溃口时溃时愈,肛门隐隐疼痛,可伴有神疲乏力,舌淡苔薄,脉濡。
3、火毒蕴结
肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴恶寒、发热,便秘,小便短赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。舌红,苔薄黄,脉数。
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