肛瘘的治疗原则
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手术是治疗肛瘘的主要手段,基本原则是:去除病灶、通畅引流,尽可能减少肛门括约肌损伤,保护肛门功能。由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景,肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性,“带瘘生存”亦可作为一个原则加以选择,不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。
非手术治疗
1、分型证治
(1)湿毒内蕴
治则:清热解毒,除湿消肿。
例方:萆薢渗湿汤合五味消毒饮加减。
常用药:萆薢、薏苡仁各30g、黄柏12g、茯苓、丹皮、泽泻各15g、滑石30g(包)、通草6g、金银花9g,野菊花、紫花地丁、蒲公英各4g。
(2)正虚邪恋
治则:补益气血,托里生肌。
例方:十全大补汤。
常用药:人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地、白芍、黄芪、肉桂各10g。
(3)火毒蕴结
治则:泻火解毒,祛瘀散结。
例方:五味消毒饮合仙方活命饮加减。
常用药:金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g、白芷10g、乳香、没药各10g、皂刺10g、归尾10g。
2、中药外洗
清热解毒,消肿止痛。如苦参汤、祛毒汤等。
(二)粘堵法
对单纯非炎症期肛瘘可行纤维蛋白胶粘堵法治疗,其优点是无括约肌损伤,不影响肛门功能,且操作简便,但复发率较高。
手术治疗
(一)手术方式
1、肛瘘切开(除)术:适用于单纯性肛瘘。肛瘘切开术较好,肛瘘切除术创面大,愈合时间相对较长,可发生肛门失禁。
2、挂线术:合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线:适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线:适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔,或需二次手术及术后引流。长期引流挂线:适用于高位经括约肌克罗恩病肛瘘患者,以预防复发性脓肿的形成和保持肛门功能。短期引流挂线:尽管目前临床报导短期挂线引流治疗肛瘘有效,完全保留了括约肌,不会导致肛门失禁,但因其复发率高,临床应用需谨慎。
3、黏膜瓣推移术:适用于高位肛瘘内口明确且不伴严重感染的患者和女性前侧肛瘘。
临床也可采用切开、旷置、挂线、缝合等方法有机结合,减小创伤。
(二)术后并发症
尤其是高位复杂性肛瘘术后可能发生肛门移位、黏膜外翻、肛管缺损、肛门失禁等并发症。手术时应尽量减小创面,必要时可行肛门括约肌修补或皮瓣整形术。
(三)特殊患者的处理
1、克罗恩病肛瘘
在全身治疗的同时尽量以保守治疗为主。无症状的克罗恩病肛瘘:无需手术治疗;低位克罗恩病肛瘘:采用瘘管切开术;复杂性克罗恩病肛瘘:可长期挂线引流作姑息性治疗。如直肠黏膜肉眼大体正常可采用推移黏膜瓣闭合内口。
2、结核性肛瘘
需结合全身抗结核治疗(异烟肼偶、利福平、乙胺丁醇、链霉素等)配合中药局部使用(包括中药膏剂及坐浴),其成分主要有:黄柏、紫草、马齿苋、苦参、白芷、当归、枯矾、以表浅瘘为主,有自愈可能,非手术无效可选择切开术。
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