注重阴阳互化、气血相关,治疗慢性心力衰竭
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所有心血管疾病发展到一定阶段都可发生心力衰竭,且往往是最终表现和死亡原因。许多心外疾病也可以引起心力衰竭。虽然近些年心力衰竭的机械辅助治疗、药物治疗取得了较大进展,骨髓干细胞移植也显示有希望的前景,但其5年死亡率仍和恶性肿瘤相似。
结合本病的临床症状和体征,可将本病归属于中医“虚劳”、“喘症”、“水肿”、“痰饮”、“症瘕”等病证的范畴。心力衰竭的中医临床症状多由上焦心肺受损为始,继而损及中焦、下焦脾肾,五脏传变可复损上焦心肺,最终致真气耗竭,邪气蕴结壅盛,阴阳离绝以致死亡。病变涉及全身气、血、津液的代谢;病位涉及五脏六腑;病情取决于正气损伤程度和正邪消长的过程。基本病机以五脏元气虚损,尤其心气虚、心阳虚为本,以气滞、血瘀、痰饮、水邪为标。属正虚邪实,以虚为主,虚实夹杂之疾患。
心功能不全,中医临床根据水肿、面目虚浮、恶寒怕冷、心下动悸等症状,临床多认为属于阳虚水气不化病,采用真武汤、苓桂术甘汤温阳化气行水;根据胸中窒闷、喘息不能卧等症状,认为属于痰水壅肺的支饮病,多采用葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘。真武汤、苓桂术甘汤为阳虚水泛、水气凌心,咳喘上逆的治标之法;葶苈大枣泻肺汤为治疗肺气贲郁、胸中窒闷、喘息不得卧的权宜之计。真武汤、苓桂术甘汤辛温耗散,久用易伤阴耗气;葶苈大枣泻肺汤应用时若不合补心气、宗气药同用,则有泄利伤正之弊。显然,临床用长期应用,存在一定的药物偏性。现代医学认为心功能不全的生理病理基本可分为三个方面:一为神经内分泌系统代偿性激活;二为心脏收缩、舒张功能下降;三为血液循环障碍、水液代谢产物滞留。中医治疗此病亦不能不考虑这几个方面,现代中医认为心脏收缩、舒张功能减退多属气虚、阳虚。气虚和阳虚不仅在于心,还涉及脾肾。临床亦有阴血不足,不能荣养心脉,而致心脏功能减退者;血液循环障碍、水液代谢滞留多为血脉瘀滞和水饮内停,尤其是“血不利则为水”,在水液代谢滞留过程中具有重要的作用。病证结合,在中医气血和脏腑相关理论的指导下,总结和归纳其病理机制,对提高临床疗效当有重要的意义。
阴阳互根,相互转化,阴亏必累及阳气的生发乏源,阳损必导致阴液的化生不足。慢性心衰病程长,反复难愈,在疾病的发展过程中必然存在阴损及阳、阳损及阴的病理机制。再者,心主血脉,心脏病变多和血脉不利有关,反应心脏功能的心气(阳)主要在于温运血脉,心气(阳)亏虚必先导致血脉不利,出现瘀血滞脉、瘀血不利化水的病理改变。因此,临床中医治疗慢性心衰,应注意以下几个方面:
1、益气温阳,促血运以利水行:益气温阳以温运气血,使血脉流通;活血化瘀利水,可促进滞留代谢产物的排泄。益气用黄芪、人参补心气、元气,不应只用党参。党参善补脾气,补心气、元气之力不足;温阳用桂枝,以温通血脉。无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者,不用附子。附子大辛、大热、大燥之品,易伤阴散气,长期大量应用,于慢性心功能不全的长期治疗不利。对于慢性心功能不全的水液储留,不应单用利水之法,用药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等,应以活血化瘀为主,利水为辅。活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草。这三味药现代药理研究表明有扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢的作用;利水选用车前子、赤小豆、茯苓、猪苓、川椒目等,淡渗利水而不耗伤阴液。
2、调畅肠腑,降肺气以促代谢产物排泄:慢性心功能不全,尤其是伴有肠道瘀血、粘膜水肿的病人,大使溏薄者虽较多见。但就临床而言,大便秘结或大便不秘结而排便困难者,亦不少见。腑气不通,一影响肺气肃降,水液代谢更为之不利;二可加重肠道血液循环障碍;三可影响毒性代谢产物的排泄。因此,慢性心功能不全的病人,应注意调畅腑大便。调畅大便之法,一可用杏仁、瓜蒌仁、桃仁等质润降肺调肠之品;二可用甘温质润药如当归、肉从蓉,气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药;三可应用大黄通腑调气。传统认为大黄大苦、大寒,泻下通便,易耗伤正气,久病正虚者禁用。而对于慢性心功能不全兼有便秘者,用之可以通腑以降肺气,促进毒性代谢产物排泄;活血化瘀、推陈致新,促进肠道血液循环。尤其是对肺心病心功能不全合并感染、大便秘结者,恰切使用大黄,可获较好疗效。临床可用10克左右,体虚明显者,用5克左右。与他药同煎,可减弱其泻下之性,增强其活血化瘀、祛毒之用。
3、养阴收敛心气,气运血脉而利水行:阴液不虚,阳气才能内守不外散,才能注血脉以促血行。养阴配以酸敛,一可收敛心气,使阳气内守;二可防温阳化气药辛温伤阴散气。心气心阳用在鼓动血脉,随血脉运行。不象脾阳(气)用在温中守中,肾阳用在潜藏、密精。补心阳、心气,佐以养阴酸敛,有助于使心气、心阳正常运行于血脉之中。心气阴两虚者,常用常取李东垣《内外伤群感论》生脉散,益气药人参和养阴酸敛药麦冬、五味子相伍。无明显阴虚者,亦应在补气的基础上,稍佐麦冬、五味子,回心气于营血之中。阳虚者,临床常温之、通之,因恐养阴甘寒遏其阳气或酸敛影响阳气温通,而弃之不用。殊不知心气、心阳只有含于营血之内,走于血脉之中,才能温运血脉运行。即使临床没有明显的阴虚症状,亦可存在阳(气)损及阴的潜在病机。在补阳(气)的基础上,也应稍佐养阴药如麦冬、生地等,使阳(气)内守,以贯血脉、运血行,以奏阴阳相生、相克之妙。笔者治疗慢性心功能不全,根据心气易于耗散、心主血脉和心与其他脏腑的联系,常用方如下:黄芪、人参、麦冬、五味子、丹参、益母草、车前子、泽兰、赤小豆、桂枝。心阳虚、血脉不利者,加桂枝;大便秘结者,加大黄;全身浮肿者,加杏仁、石苇。可供参考。
总之,中医临床治疗慢性心衰,不仅要注意气(阳)虚不能温运血脉运行的一面,也应注意血(阴)为气母、血以载气的一面;不仅要注意“心主血脉”的功能,也要考虑“肺主治节”、“肾主气化”及脏腑的相互联系。病证结合,显证和潜证并辨,从阴调阳,从血调水,使气运血行、水液输布恢复正常,临床才能收到较好效果。
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