治疗肝癌,请“刀下留情”
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过份强调肝癌切除害处多
随着肝癌局部治疗和肝移植术等治疗手段的普及,肝癌的传统治疗格局己发生了明显的变化,治疗原则从单一的外科手术切除发展为多学科参与、多技术应用、多阶段序贯的综合治疗。肝切除术作为传统和重要的肝癌治疗手段,其临床应用己日趋理性和科学。当然,我们还应清醒地认识到,在新格局构建和完善的过程中,尚存在传统的束缚、思想的迷茫和实践的偏差。目前,由于各方面条件的限制,我国相当数量的医师们,特别是基层医院的医师们,对手术切除适应证的选择缺乏重视,对肝癌治疗手段的多样性缺乏了解,对肝切除治疗肝癌的局限性缺乏认识,缺乏肝癌治疗的现代理念,对肝癌的手术切除治疗“情有独钟”,思想上都是“切!切!切!”。
肝切除术虽然是我国肝癌治疗的主流方式,但它有先天的局限性。实施肝切除术,要求完整切除肝癌组织,势必要损失相当体积的正常肝组织,对肝功能会有明显的影响;麻醉、出血、肝门阻断等创伤因素对剩余的肝组织也有相当的影响;肝切除术还要减少肝内门静脉通道,术后肝脏内门静脉系统的血流通过量会有相应减少,门静脉压力会有相应的升高。可见,肝切除术可算得上是一个创伤性和破坏性均较大的治疗方式。
众所周知,我国肝癌患者多存在肝炎后肝硬化和门静脉高压症背景,在这样的背景下再实施肝切除术这样的“大手术”,无疑是雪上加霜,如果术后剩余肝组织受损较重,代偿不良,容易发生肝功能不全甚至衰竭等严重并发症,即便是能够恢复的患者,也多是“过五关,斩六将”,闯过一个个并发症后方能恢复。肝脏倍受“磨难”后,患者生活质量降低也就成了必然的趋势。
总之,肝切除术既需要良好的肝功能背景,更需要理性的治疗决策,在我国就更是这样。不恰当的手术治疗决策,不但可导致难以完全切除肝癌组织,还会使肝功能严重受损,生活质量显著下降,让患者“赔了夫人又折兵”。
“以不战而屈人之兵”是趋势
由于肝切除术治疗肝癌有很多局限性,从二十世纪八十年代开始,人们开始尝试着用相对“温柔”的方式治疗肝癌,如介入栓塞治疗、局部治疗(包括经皮肤穿刺无水酒精注射、射频消融、低温消融等)、超声聚焦治疗等手段,或用肝移植这一更加彻底的方式治疗肝癌。现今,肝癌的治疗已形成了手术治疗(包括肝切除术和肝移植术)、介入栓塞、局部治疗(以射频消融为代表)和药物治疗四大手段互相补充、相得益彰的良性发展局面。
肝癌各治疗方式的创伤是不同的,一般来讲,肝移植>肝切除>介入栓塞>射频消融等局部治疗。从微创和保护肝脏储备功能的角度讲,治疗肝癌,特别是肝硬化背景下的原发性肝癌,在临床获益相同的前提下,应尽量采用创伤小的治疗方法。国内外大量的临床研究表明,对于直径小于5公分的原发性肝癌,射频消融治疗的远期疗效与肝移植术和肝切除术相似,可作为首选治疗方式。
不战而胜,乃兵之最高境界。对于肝癌的治疗,也同样如此,通过微创治疗能获佳效,实为医患双方之所求。纵览我国半个多世纪肝癌外科治疗的历程,我们欣慰地感到,现在我们似乎已站在了“不战而胜”的入口处,昔日那“刀光剑影”般的冲动,那“血流成河”般的场景,已渐离我们远去,此时,展现在我们眼前的是一道“以人为本”的彩虹,充满着“润物细无声”般的柔性,彰显着对医学本质的坚守,对生命质量的敬重。
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