胃溃疡性穿孔有哪些治疗方法?胃大部切除术的适应证是什么?
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(一)治疗
手术和非手术治疗有两种方法。
1.非手术治疗主要通过胃肠道减压来减少泄漏,再加上抗生素控制感染,当溃疡穿孔闭合时,腹部渗漏会自行吸收。非手术治疗的病死率较高,尤其是溃疡穿孔患者年龄较大。如果非手术治疗延迟时间过长,手术治疗将提高手术死亡率。非手术治疗后,半数患者仍有溃疡症状,最终需要手术,再穿孔率可达8.此外,还有一定数量的误诊和漏诊。因此,选择非手术治疗应掌握严格的适应症:①穿孔小,空腹穿孔,渗出少,症状轻;②患者年轻,病史不明,诊断不确定,临床表现较轻;③患者不能忍受手术或无手术条件的;④穿孔时间已超过24~72h,临床表现不重或有局限趋势(可能形成脓肿)者。总之,饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔、大出血幽门梗阻。恶变者不适合非手术治疗。
2.目前,我国多采用穿孔修复和胃切除术。随着迷走神经切除术的发展,胃溃疡穿孔术的治疗也发生了新的变化。此外,少数医院还进行了腹腔镜穿孔修复或粘合。
(1)简单穿孔修复:在过去30年中,溃疡穿孔是简单穿孔修复还是治愈手术存在差异。重点是超过一半的患者在简单穿孔修复后溃疡复发,20%~40%的患者仍需要治愈手术。单纯穿孔修复术后溃疡复发率可达61%~80%,40%需再手术治疗。国内约64.8%的长期效果较差,因此有些人不提倡简单的修复手术,而应进行治愈手术。但国内数据显示,急诊行单纯穿孔修复的比例相当高(47.3%~78.38%);Jcan-Maric等报道占51.23%。这种现象可能有以下原因:①胃溃疡的发病率高于十二指肠溃疡,且年龄较大,治愈性胃切除术的死亡率较高。②随着药物治疗的进展,外科医生往往保守地选择消化性溃疡手术和手术。上海医科大学附属中山医院报道,20世纪90年代单纯修复的比例上升到86.91%。1990年以后,湖南医科大学第二附属医院单纯修复的比例也上升到90%以上。无论选择什么样的手术,都要掌握适应证。
简单穿孔修补适应证:①穿孔时间>8h,腹腔内有明显的脓性渗出物,全身状况较差。②穿孔边缘柔软,无硬结,患者年轻,无慢性溃疡病史。③>65岁。其他慢性病患者。
手术方法为术前胃管、禁食、输液、抗感染等治疗,取中切口。进入腹部后,检查穿孔位置,吸收渗出物。穿孔周围取活检标本后,用细线间歇缝合3针,打结前或打结后覆盖网膜。清洗腹腔,放置排水系统。
(2)胃切除术:胃穿孔后的胃切除术应尽可能完成Ⅰ术后远期效果优于毕Ⅱ式手术。
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