什么是痔疮的元凶?痔疮的临床病因剖析
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痔疮病因尚未完全明确,可能与多种因素有关,目前主要有以下学说。
一、静脉曲张学说:认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致
痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血,以及扩张和曲张而形成的柔软静脉团,并因此而引起的出血、栓塞或团块突出。从解剖上讲,门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣,直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅;末端直肠粘膜下组织松弛,以上因索都容易出现血液淤积和静脉扩张。
痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部,可引起直肠静脉回流受阻的因素很多,如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等,发生血液回流障碍的直肠静脉淤血扩张形成痔。尤其是门脉高压时,由肠系膜下静脉返流到直肠的静脉血能使直肠静脉丛曲张、淤血而成痔。但是相关研究证实上述假说已被否定。其依据如下:
首先解剖学证实:
(1)痔静脉扩张不同于大隐静脉曲张,静脉壁的组织学是正常的,属生理现象;
(2)Bernstein在痔的显微镜切片上未发现有静脉曲张;
(3)痔的血管是由直肠下动静脉及肛门动静脉(体循环)直接分布,而不是直肠上动静脉(门静脉系);
(4)影像学证实,痔静脉血只流向前方的前列腺静脉丛或阴道静脉丛(体循环),而不流向门静脉系;
(5)Thomson将钡剂注入双侧直肠上静脉,令其末端扩张,发现这些扩张静脉,不是痔的3分叶排列模式,证实直肠上静脉和痔无直接联系;
(6)痔静脉丛不是门静脉侧支循环唯一场所,它可经十二指肠、小肠、结肠、胃、腹壁等处静脉回流,如果门静脉高压,可以引起上述器官的静脉曲张,当然也可发生直肠静脉曲张(rectalvarices)(较罕见),但不是痔。
除上述解剖学资料外,在临床上也证实门静脉高压患者,痔的发病率并不高。
Brondel(1976)发现常与痔伴发的疾病中,未见有血管性疾病如精索静脉曲张、高血压或肝病等。因此,痔的本质不是静脉典张,门静脉高压不是痔的病因。
二、便秘导致痔疮学说
早在1970年Burkitt提出,低纤维饮食可引起便秘,排便时硬便可推肛垫下移而成痔,其他学者也有类似的假说,认为便秘和用力排便是成痔的主要危险因素。
但是事实并非如此,流行病学资料显示,痔的发病率小儿低,成人高,没有证据说明小儿吃的纤维性食物比成人高。再如,65岁以后便秘的发病率升高,而痔的发病率却降低。
Read等发现,长期用力排便的严重便秘患者痔的发病率并不高,脱垂性痔(Ⅱ、Ⅲ度)病人排便时并不需要长时间用力;只有非脱垂性痔(Ⅰ度)与用力排便有关,但是,与其说是痔的病因不如说是痔的结果。Sun用25G针筒,5%葡萄糖,每小时3ml直接灌注法,测定20例非脱垂性痔患者的肛垫血管内压,发现肛垫的平均静息压(3.33kpa)和用力排便压(7.35kpa)均高于正常人(0.98kpa,5.39kpa)。
由此可知,患者排便时,高压和肿胀的肛垫可阻塞肛管,促使病人用力排便,可是用力越大肛垫内压就越高,使排便更加困难,除非痔脱出后,排便方可畅通。因此,先有痔后有便秘,便秘不是痔的原因而是后果。
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